Word vriend van BC De Dijkrakkers!
Aanmeld-/machtigingsformulier
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Postcode *
Huisnummer *
Straat *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
IBAN *
Voer je IBAN zonder spaties in (letters automatisch hoofdletter).
Naam rekeninghouder *
Bijdrage *
Kies een bedrag of selecteer “Anders” en vul zelf een bedrag in.
€ 5
€ 11
€ 22
Anders:
Machtiging *
Ik machtig B.C. de Dijkrakkers
jaarlijks
een donatie ter grootte van het hierboven genoemde bedrag te incasseren van mijn rekening tot wederopzegging. *
Ik machtig B.C. de Dijkrakkers
eenmalig
een donatie ter grootte van het hierboven genoemde bedrag te incasseren van mijn rekening. *
Versturen
